نماذج

1- العمر مابين: *

18-20 سنة

20-22 سنة

22-24 سنة

2- الحالة الإجتماعية: *

عزباء

متزوجة

مطلقة

أرملة

3- في حالة كونك غير متزوجه، أنتِ تعيشي في: *

عائلة من أب وأم وإخوة

مع أمي وزوجها

مع أبي وزوجته

مع أبي وأكثر من زوجة في نفس البيت

مع أحد الأبوين وإخوتي بدون وجود زوجة أو زوج ثانٍ

4- كثرة الملامة والسب داخل الأسرة: *

دائماً

احياناً

نادراً

5- كثرة التوبيخ والشتم من الأسرة أمام الأقارب والأصدقاء: *

دائما

نادرا

لايوجد

6- هل تعرضت في ما لا يتجاوز خمس سنوات سابقة لأي من الممارسات التالية ضمن إطار عائلتك: *

التعنيف النفسي (الصراخ والتهديد والشجار والتدخل)

التعنيف البدني ( الضرب-الصفع- الخنق- الربط)

التعنيف الجنسي ( يشمل التحرش الجنسي)

الإضرار المالي (أخذ أموالك بدون إذنك_ منعك من العمل_ حرمانك من النفقة في حال كونك أنثى أو تحت الوصاية الشرعية)

الإضرار الاجتماعي ( منعك من الخروج ومقابلة الناس_ منعك من الزواج بمن ترغب_ إجبارك على الزواج بمن لا ترغب-التدخل في نوعية أصدقائك)

لم أتعرض لأي شكل من الأشكال أعلاه.

7- ما مدى تكرر حصول هذه الممارسات (لمن تعرّض لها): *

حصلت مرة واحدة فقط ولم تتكرر

حصلت مرات قليلة جدا

حصلت بشكل متكرر ومنتظم

لم تحصل أبدا

9- حالة كنتِ من ضحايا العنف بأي شكل من أشكاله، هل انعكست هذه الممارسات على ثقتك بنفسك : *

نعم

لا

لم اتعرض للعنف

10- هل تشعري بالخجل أو الخوف من فعل أمر بسبب التحطيم النفسي لذاتك: *

نعم

لا

لا أخجل ولا أخاف

11- من وجهة نظرك ماهو الحل للحد من هذه الظاهر :

12- من وجهة نظرك ماهو الحل لاستعادة الثقة بالنفس:

نماذج

ما أثر العنف الأسري على الثقة بالنفس لدى طالبات الجامعة

سؤال استطلاع الرأي

سؤال إستطلاع الرأي التفاضلي مثلا رتب الألوان حسب الأفضلية